История болезни в терапевтическом стационаре

Методические рекомендации. — М.: МИА, 2007. — 64 с. — ISBN 5-89481-484-7.Авторский коллектив: чл.-корр. РАМН, профессор Т.Н. Голухов, профессор Л.В. Лучихина, профессор А.В. Струтынский, профессор И.С. Черепанова, профессор А.А. Рейснер, профессор А. К. Журавлев, доцент И. С. Чекнева, Р.А. Маслова. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. В данном методическом руководстве представлены принципы и подробное описание основных методов оформления истории болезни пациентов терапевтических стацинаров и другой медицинской документации. Для практических врачей терапевтических стационаров и как учебное пособие — для слушателей факультета последипломного образования медицинских вузов Российской Федерации и студентов старших курсов медицинских вузов.Содержание:
Общие положения.
Схема истории болезни.
Клинический диагноз (предварительный).
План обследования и лечения.
Результаты параклинических исследований.
Ведение дневника.
Запись дежурного врача.
Оформление осмотров заведующего отделением.
Запись специалистов иного профиля.
Запись результатов консилиума.
Этапный эпикриз.
Переводной эпикриз.
Заключительный клинический диагноз.
Выписной эпикриз.
Оформление листа нетрудоспособности.
Статистическая карта выбывшего из стационара больного.